市醫(yī)保中心，各縣區(qū)醫(yī)保分局，市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)）及《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于部分醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知》（閩醫(yī)保〔2020〕92號(hào)）精神，合理引導(dǎo)適宜的醫(yī)保藥品門診使用，更好滿足參保人員用藥需求，結(jié)合我市實(shí)際，對(duì)在門診治療使用的部分醫(yī)保藥品實(shí)行單列門診統(tǒng)籌支付?，F(xiàn)將相關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、適用范圍
第一批單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品從國家談判藥品中進(jìn)行遴選，并遵循以下原則：適于在門診使用、使用周期較長(zhǎng)或規(guī)范治療年度總費(fèi)用較高、適應(yīng)癥為我市現(xiàn)行統(tǒng)一發(fā)布的門診特殊病種未覆蓋的治療用藥。
二、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品，執(zhí)行《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<福建省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則>的通知》（閩醫(yī)?！?020〕69號(hào)）規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。
1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為80%，支付金額計(jì)入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（9萬元）。
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為60%，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用單列結(jié)算，年度封頂線為4萬元（如使用多種單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品，共用封頂線為4萬元）。
（三）參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保藥品費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷比例為80%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷比例為50 %。
三、做好政策銜接
（一）單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品費(fèi)用，參照門診特殊病種費(fèi)用，符合大病保險(xiǎn)支付政策（職工醫(yī)保報(bào)銷比例按85%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診無大病保險(xiǎn)支付政策）、醫(yī)療救助政策、精準(zhǔn)扶貧救助政策、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策以及處級(jí)干部醫(yī)療補(bǔ)助政策，繼續(xù)按原相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）列入單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品，根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、我省及市門診特殊病種和普通門診統(tǒng)籌政策變化等因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)于已列入單列門診統(tǒng)籌支付范圍的國家談判藥品，協(xié)議有效期后續(xù)約或轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄的，原則上繼續(xù)列入單列支付范圍；未成功續(xù)約或未轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄的，將根據(jù)國家醫(yī)保規(guī)定調(diào)整醫(yī)保支付政策。
（三）門診特殊病種“尿毒癥門診透析治療”用藥范圍增加“XV03AE高血鉀和高磷血癥治療藥”。
四、加強(qiáng)用藥管理
（一）單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品，超過國家規(guī)定的限定支付范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。對(duì)個(gè)別限定支付范圍包含多種適應(yīng)癥，且部分適應(yīng)癥已有門診特殊病種覆蓋的單列支付藥品，均按本文件報(bào)銷政策執(zhí)行。
（二）醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品使用的監(jiān)測(cè)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)規(guī)范上傳診療相關(guān)信息，加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理，做好定期評(píng)估，促進(jìn)單列門診統(tǒng)籌支付藥品規(guī)范、合理使用。
（三）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的要求，在保證藥品安全有效的前提下，對(duì)單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品采取剪掉藥品內(nèi)、外包裝的邊角等方式處置，確
保無法回收。
五、執(zhí)行時(shí)間
單列門診統(tǒng)籌支付政策自2021年1月1日起執(zhí)行。
附件:單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品（第一批）
莆田市醫(yī)療保障局
2020年12月28日