各區(qū)縣、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障局，西咸新區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心，各有關(guān)單位：
為保障參保患者醫(yī)療保險用藥需求，規(guī)范特殊藥品（以下簡稱特藥）使用管理，減輕參保患者患重特大疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為參保患者提供便捷的就醫(yī)購藥服務(wù)，根據(jù)陜西省人力資源和社會保障廳、陜西省財政廳《關(guān)于省級醫(yī)療保險特殊藥品管理有關(guān)問題的通知》（陜?nèi)松绾?017〕897號）、陜西省人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)〈省級醫(yī)療保險特殊藥品管理實(shí)施辦法〉的通知》（陜?nèi)松绾?018〕372號）和陜西省醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步完善國家談判藥品和部分目錄內(nèi)常規(guī)藥品支付管理政策的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2020〕2號）等文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保險特藥管理工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、管理范圍我市醫(yī)療保險特藥管理范圍為用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期較長，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門診供應(yīng)保障的藥品目錄內(nèi)（含國家談判藥品）藥品，實(shí)行專門的支付和管理政策。具體包括：麥格司他等72種國家談判藥品、利妥昔單抗等26種目錄內(nèi)常規(guī)藥品（見附件1）；其中：托伐普坦、拉帕替尼、重組人干擾素β-1b和氟維司群4種國家談判續(xù)約未成功藥品支付有效期截至2020年6月30日。特藥管理范圍依據(jù)省局動態(tài)調(diào)整情況適時進(jìn)行調(diào)整。二、支付標(biāo)準(zhǔn)（一）參加我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員使用特藥（除本款第四條所列藥品）所發(fā)生的費(fèi)用（包括在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診和在特藥定點(diǎn)零售藥店使用），須先由參?；颊邆€人按5%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，城鎮(zhèn)職工再按70%比例進(jìn)行報銷，城鄉(xiāng)居民再按60%比例進(jìn)行報銷。（二）特藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不單設(shè)最高支付限額，統(tǒng)一計入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。（三）參保患者按照特藥管理規(guī)定，在享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險待遇后的個人負(fù)擔(dān)部分，可享受“二次補(bǔ)助”待遇，即：參保職工可再享受城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，個人負(fù)擔(dān)部分按20%予以補(bǔ)助；參加我市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，按《西安市市級國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》享受相應(yīng)補(bǔ)助待遇；參保城鄉(xiāng)居民納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，并按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。（四）為保障參?；颊叽霾唤档?，參保職工使用咪唑立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥的報銷比例維持不變，即先由參保職工個人按5%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，再按90%比例進(jìn)行報銷；參?；颊唛T診使用人凝血因子Ⅷ的，城鎮(zhèn)職工按70%比例進(jìn)行報銷，城鄉(xiāng)居民按60%比例進(jìn)行報銷。（五）參?；颊咭蛑委熕璋匆?guī)定使用由藥品生產(chǎn)企業(yè)或基金會、慈善總會等慈善機(jī)構(gòu)提供無償供藥期間的特藥費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不再予以支付。（六）參?；颊咴谔厮幎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用特藥，按照申請備案流程審批后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥的費(fèi)用計入住院總費(fèi)用，但不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算額度和定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、按床日付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核算范圍，不納入藥占比考核。
三、服務(wù)管理建立特藥“三定”管理機(jī)制（特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店、特藥責(zé)任醫(yī)師）和“雙通道”供藥模式（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店供藥），進(jìn)一步明確特藥結(jié)算條件、結(jié)算流程，確保藥品流通、使用環(huán)節(jié)可控可查。（一）建立特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制。由市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）按照“管理規(guī)范、信譽(yù)良好、專業(yè)水平高、服務(wù)能力強(qiáng)、用藥患者多”的原則，結(jié)合異地就醫(yī)開展情況，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中優(yōu)先選擇已簽訂門診特殊病種服務(wù)協(xié)議的作為特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并納入?yún)f(xié)議管理，要在保證特藥安全運(yùn)輸、儲備和使用的前提下，確保每個區(qū)縣至少有1家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須具有完備的冷鏈設(shè)備，并配備執(zhí)業(yè)藥師參與特藥用藥管理。（二）建立特藥定點(diǎn)零售藥店機(jī)制。由市醫(yī)保中心在取得特藥銷售資格、具備特藥經(jīng)營管理服務(wù)能力和經(jīng)驗、具備與特藥管理相適應(yīng)的冷鏈設(shè)備條件、營業(yè)額和營業(yè)面積達(dá)到一定規(guī)模的定點(diǎn)零售藥店中選擇信譽(yù)良好、管理規(guī)范、設(shè)備完備的，確定為特藥定點(diǎn)零售藥店并納入?yún)f(xié)議管理。（三）建立特藥責(zé)任醫(yī)師機(jī)制。特藥責(zé)任醫(yī)師由特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本院實(shí)際，向市醫(yī)保中心推薦具備相關(guān)專業(yè)高級職稱的醫(yī)師作為本院負(fù)責(zé)審核參保患者使用特藥的責(zé)任醫(yī)師（原則上一種特藥對應(yīng)5—8名醫(yī)師），經(jīng)市醫(yī)保中心審核確認(rèn)并完成備案后，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會公布。特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)參?；颊叩木歪t(yī)治療、用藥待遇申請、后續(xù)用藥評估確認(rèn)、援助申報等特藥服務(wù)工作。（四）實(shí)行動態(tài)管理。市醫(yī)保中心要本著方便廣大參?；颊呔歪t(yī)購藥的原則，根據(jù)工作實(shí)際需要，適時調(diào)整和增補(bǔ)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店和特藥責(zé)任醫(yī)師，并實(shí)行動態(tài)管理。四、備案和就醫(yī)管理（一）建立特藥待遇實(shí)名備案機(jī)制。參?；颊呓?jīng)診斷需使用特藥治療的（包括住院和門診），填寫西安市基本醫(yī)療保險特殊藥品治療（備案/計劃）申請表（以下簡稱申請表，見附件2），向特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)病歷資料，辦理特藥資格認(rèn)定備案手續(xù)。參?；颊呱暾垥r須提供以下材料：1.申請表；2.參保憑證，如：社會保障卡或西安市醫(yī)療保險個人賬戶IC卡、西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證、身份證等；3.病歷資料包括：病理診斷、基因檢測及特藥限定范圍的必檢項目、影像報告、病歷、診斷書等能夠證明符合用藥指征的相關(guān)醫(yī)療證實(shí)材料。（二）特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦應(yīng)認(rèn)真核對參?；颊咛厮幧陥蟛牧系耐暾?，特藥責(zé)任醫(yī)師對符合條件的參保患者制定用藥方案。特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將特藥責(zé)任醫(yī)師填寫的有關(guān)內(nèi)容錄入西安市醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)并及時上傳數(shù)據(jù)。（三）特藥備案完成后，參?；颊咴谔厮幎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核確認(rèn)后，按照特藥結(jié)算流程上傳用藥計劃，患者可自愿選擇在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特藥定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。（四）特藥定點(diǎn)零售藥店要認(rèn)真核對參?；颊咛峁┑纳暾埍砑疤幏?，按要求將藥品提供給參?；颊呋蚺渌椭林付ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室使用。配送時要做好藥店、患者、醫(yī)院三方的交接，確?；颊哂盟幇踩＃ㄎ澹﹨⒈；颊咴瓌t上應(yīng)在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人使用特藥的指定醫(yī)院，指定醫(yī)院一經(jīng)選定原則上不可變更。同種疾病同一治療周期原則上只可使用一種特藥（有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據(jù)的除外），用藥周期不超過一年，一次不能超過一個月用量。確需同時使用兩種或兩種以上特藥的，須由指定醫(yī)院2名特藥責(zé)任醫(yī)師審核通過后方可使用。（六）參?；颊呷缬幸韵虑闆r須重新申請備案：1.用藥備案周期結(jié)束后仍需繼續(xù)使用的；2.在用藥周期內(nèi)需要調(diào)整種類的；3.特藥責(zé)任醫(yī)師確認(rèn)后超過6個月未治療的以及中斷治療達(dá)3個月以上的。（七）參?；颊邔μ厮幧暾垈浒高^程和結(jié)論有異議的，可提請醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參?；颊咴谔厮幧暾垈浒高^程中遇見的特殊問題、對申請備案過程和結(jié)論有異議以及因特殊原因未按規(guī)定流程結(jié)算的，要及時核實(shí)相關(guān)情況，對確屬特藥適用范圍、符合醫(yī)療保險結(jié)算規(guī)定的，由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，按零星報銷有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保參?；颊哚t(yī)療保險待遇的正常享受。（八）異地就醫(yī)人員使用特藥的，按異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在尚未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)門診即時結(jié)算前，參?；颊呓?jīng)申請備案后，按零星報銷有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并可根據(jù)實(shí)際情況允許其首次使用特藥治療后補(bǔ)辦備案手續(xù)。（九）為方便參?；颊呔歪t(yī)購藥，對原已納入我市門診特殊病種管理的特藥，可由市醫(yī)保中心根據(jù)實(shí)際工作需要，繼續(xù)按照原門診特殊病種管理辦法管理或按照特藥管理辦法管理。
五、管理要求（一）特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)零售藥店應(yīng)負(fù)責(zé)保障特藥的供應(yīng)，防止因缺藥影響參?；颊咧委煟灰獓?yán)格按照特藥支付范圍結(jié)算費(fèi)用，不得任意調(diào)整或擴(kuò)大。（二）特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立特藥管理制度，設(shè)置特藥服務(wù)崗位，配備專職人員，明確職責(zé)，規(guī)范流程，為每位參?；颊呓€人檔案，完整記錄參?；颊咛厮幨褂眯畔ⅲ鐚?shí)將信息上傳至西安市醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)。（三）市醫(yī)保中心要建立健全特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)零售藥店具體管理辦法，進(jìn)一步細(xì)化特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入條件、申報資料等內(nèi)容，明確申報審核流程和辦理時限，并對特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)管理提出具體要求。（四）市醫(yī)保中心要完善監(jiān)督考核機(jī)制，建立特藥責(zé)任醫(yī)師誠信檔案，將特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店和特藥責(zé)任醫(yī)師的服務(wù)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，將特藥納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)管理；要進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將特藥配備使用情況、服務(wù)管理、基金結(jié)算等內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評估范圍，并與質(zhì)量保證金結(jié)算掛鉤。（五）市醫(yī)保中心要加強(qiáng)對特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)督管理，對監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題和違規(guī)行為要及時予以糾正，情況嚴(yán)重的按相關(guān)規(guī)定予以處理。本通知自2020年4月1日起執(zhí)行。相關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不符的，按本通知執(zhí)行。附件：1.特殊藥品目錄2.西安市基本醫(yī)療保險特殊藥品治療（備案/計劃）申請表西安市醫(yī)療保障局2020年3月4日
