??? 近日，馬鞍山市入選全國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)城市。自試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來(lái)，市醫(yī)保部門結(jié)合本地特色補(bǔ)充規(guī)則，形成事前輔助決策、事中標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)控、事后差異化審核的規(guī)則梯度，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。截至目前，已啟用智能監(jiān)管事前、事中、事后規(guī)則共1000余條。
??? 一是事前提醒，打造“無(wú)感式”監(jiān)管。目前，全市90%以上的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店已接入醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒功能，通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方、住院醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)結(jié)算等場(chǎng)景實(shí)施“事前提醒”審核，推進(jìn)監(jiān)管從“事后”糾錯(cuò)向“事前”預(yù)警邁進(jìn)。2025年，市本級(jí)事前提醒觸發(fā)3144231次，觸發(fā)違規(guī)次數(shù)6285次，警告次數(shù)27714次。同時(shí)，全面落地應(yīng)用國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”框架，制定啟用本地化規(guī)則4條，并對(duì)我市門診特殊慢性病病種1000余種藥品進(jìn)行門慢雙通道藥店限病種用藥規(guī)則事前結(jié)算攔截，具有地方特色和較強(qiáng)的針對(duì)性、實(shí)用性。
??? 二是事中審核，定位“可疑”單據(jù)。健全醫(yī)?；鹬悄軐徍吮O(jiān)管工作規(guī)范，建立從審核、申訴到拒付扣款的全流程機(jī)制。針對(duì)事中審核檢出的“可疑”費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)則機(jī)審、人工復(fù)核、機(jī)構(gòu)申訴、專家復(fù)審、反饋確認(rèn)、終審處理6個(gè)流程，并按照要求在當(dāng)月結(jié)算中完成拒付扣款。出臺(tái)《關(guān)于規(guī)范基金追回經(jīng)辦流程的通知》，對(duì)于剛性規(guī)則檢出的“明確違規(guī)”單據(jù)，快速進(jìn)行人工復(fù)核和確認(rèn)，直接轉(zhuǎn)送至相關(guān)科室進(jìn)行拒付。截至目前，監(jiān)測(cè)出疑似違規(guī)人次 10586次，疑點(diǎn)數(shù)量14593條。
??? 三是事后監(jiān)管，形成稽核“閉環(huán)”。充分利用智能監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)匯集和大數(shù)據(jù)宏觀分析功能進(jìn)行精細(xì)化監(jiān)管，總結(jié)運(yùn)用以“頻繁就醫(yī)”、“住院時(shí)間重疊”、“滯留住院”和“虛假醫(yī)療服務(wù)”為主的大數(shù)據(jù)篩查模型。精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)如結(jié)算數(shù)量非整、藥品、診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)比對(duì)錯(cuò)誤、同一參保人反復(fù)多家醫(yī)院出入院等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。并堅(jiān)持稽核檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與檢查抽查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)部管理相結(jié)合的工作思路，聚焦違規(guī)重點(diǎn)難點(diǎn)，每年度在全市范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作。2025年，已處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70家，追回醫(yī)保基金816.60萬(wàn)元。