??? 一、政策背景
??? 2019年，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號），明確普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎服務包服務費）籌資規(guī)?？刂圃诋斈瓿青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的10%。參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設起付線，支付比例70%。一個結算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費用最高支付限額由各市州結合實際制定。
??? 2024年，我省持續(xù)推進村衛(wèi)生室居民醫(yī)保待遇統(tǒng)一，除長沙外（560元），各地居民普通門診統(tǒng)籌最高支付限額統(tǒng)一為420元。
??? 從普通門診統(tǒng)籌運行情況看，存在如下問題：
??? 一是基金支出占比不大。2023、2024年基金支出分別為21.33億元、25.29億元，分別占當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的3.93%、4.32%，遠低于10%的籌資規(guī)模上限。
??? 二是實際報銷比例不高。2023、2024年享受普通門診統(tǒng)籌待遇的居民，實際報銷比例分別為57.43%、57.98%，門診保障水平有待進一步提高。
??? 三是基層服務能力不強。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療服務水平不高，以公共衛(wèi)生服務為主，就醫(yī)人次少。上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構藥品配備存在一定差異，造成用藥不便。基藥制度影響基層機構醫(yī)療機構藥品配備和使用。
??? 二、改革目標
??? 一是促進基層醫(yī)療服務能力提升。醫(yī)保、衛(wèi)生健康政策、資金、服務整合，通過打包付費、結余留用、超支不補，一方面增加基層醫(yī)療服務承接量，提高基層醫(yī)療機構的服務能力和服務動力，促進基層首診；另一方面促使醫(yī)療機構合理診療、自主控費。
??? 二是增強群眾參保獲得感幸福感。參保群眾小病不出村，在家門口享受醫(yī)保報銷、公衛(wèi)服務以及特定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用提高報銷比例，增強參保群眾的獲得感、幸福感。
??? 三是確?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。加強對參保群眾的健康宣教、慢病管理等服務，讓小病及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，不至于轉為大病或者延緩大病發(fā)病時間，提高門診診治效益。醫(yī)保、衛(wèi)生健康加強部門協(xié)作，對門診改革同部署、同實施、同考核，提升改革效能，確?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 各市州根據(jù)縣市區(qū)自主申報結果原則上確定不少于1個地區(qū)實施基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點。在試點地區(qū)整合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務資金形成“資金包”，統(tǒng)籌醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策和基本公共衛(wèi)生服務政策等形成“政策包”，集成基本公共衛(wèi)生服務與門診基本醫(yī)療保障服務形成“服務包”，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，通過家庭醫(yī)生簽約服務形式，按照“總額預算、包干支付、結余留用、超支不補”的原則，開展按人頭付費的基層門診統(tǒng)籌綜合改革。
??? （一）居民醫(yī)保
??? 1.籌資標準。公共衛(wèi)生服務項目由基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障，2025年補助標準60元/人/年；居民普通門診籌資總額=居民醫(yī)保參保人數(shù)×基礎人頭費，并控制在當年居民醫(yī)?；鹂傤~的10%以內(nèi)，原則上，2025年基礎人頭費不低于85元/人/年。具體由縣級醫(yī)保部門商衛(wèi)生健康部門確定，報市級醫(yī)保部門備案同意后實施，以后根據(jù)改革運行情況動態(tài)調整。
??? 2.待遇水平。一個自然年度內(nèi)，在參保地簽約家庭醫(yī)生的居民，在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診就診時，不設起付線，醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診診療服務按70%比例報銷，特定政策清單項目內(nèi)容按90%比例報銷，醫(yī)保支付限額長沙560元、其余市州420元；在簽約家庭醫(yī)生門診就診時，不再收取診查費。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的居民在參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按原普通門診統(tǒng)籌政策實施保障，在參保地簽約的居民在非簽約定點醫(yī)療衛(wèi)生機構的普通門診醫(yī)療費用由個人自行負擔或從家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶中共濟支付。
??? 3.支付方式。未簽約的或參保地與簽約地不一致的參保居民普通門診仍實行按項目付費，在參保地簽約家庭醫(yī)生的參保居民普通門診由按項目付費改為按人頭付費（按人頭付費預算總額=簽約參保居民人數(shù)×基礎人頭費）。
??? 4.評估清算。省里建立基本評估指標體系?？h級醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康、財政部門在此基礎上結合本地實際制定評估辦法，建立與評估結果掛鉤的年終清算機制。
??? 5.二次分配。根據(jù)評估結果，對簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按梯度進行二次分配，二次分配資金池=籌資總額－簽約參保居民門診按人頭付費支出－未簽約參保居民門診按項目付費支出。
??? （二）職工醫(yī)保。在參保地簽約的職工疊加享受改革政策和職工門診共濟保障政策，其在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診就診時，優(yōu)先執(zhí)行改革政策，改革政策限額使用完畢后，再執(zhí)行職工門診共濟政策；在其他醫(yī)藥機構按職工門診共濟保障政策進行保障。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的職工不享受改革政策，按職工門診共濟保障政策進行保障。
??? （三）簽約服務。參保人自愿簽約，在改革地區(qū)選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療衛(wèi)生機構，參保人在一個簽約周期內(nèi)不得變更簽約醫(yī)療衛(wèi)生機構。
??? （四）協(xié)議管理。各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務原則，落實基層首診、規(guī)范轉診，主動控制成本和醫(yī)療費用不合理增長，不得拒收、推諉病人；積極參與醫(yī)保政策宣傳和基本醫(yī)保參保動員，協(xié)助做好“一人一檔”全民參保信息庫建設等工作。
??? （五）藥品采購使用。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構原則上應通過省醫(yī)藥集采平臺（醫(yī)保招采管理子系統(tǒng)）線上采購湖南省基層醫(yī)療藥品采購清單內(nèi)藥品，嚴禁線下采購，嚴格落實藥品銷售零加成政策。
??? （六）強化組織實施。各統(tǒng)籌區(qū)在5月底前結合實際制定具體實施方案，明確改革實施區(qū)域，并報省局備案。全省統(tǒng)一自2025年7月1日實施改革，根據(jù)改革試點情況適時調整保障范圍。
??? （七）強化部門職責。明確醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政等部門各自職責。
??? （八）強化監(jiān)督管理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門對門診統(tǒng)籌綜合改革同部署、同實施、同評估、同監(jiān)管。